PANORAMA ATUAL DA PRODUÇÃO CIENTÍFICA EM ACUPUNTURA

Hong Jin Pai*
Jorge Kioshi Hosomi **

Até os anos 1970, a acupuntura era vista pela comunidade científica mundial com certo ceticismo. Escassos periódicos sobre o tema conseguiram indexação na MEDLINE e PUBMED . Dentre eles destacam-se a The American Journal of Chinese Medicine, a Acupuncture & Electro-therapeutics Research (ambas dos EUA) e o Journal of Traditional Chinese Medicine de Beijing .

Nos anos 90, após o reconhecimento de sua eficácia e compreensão dos mecanismos de ação, começas a ter atenção da literatura científica. Surgiram periódicos como: o Acupuncture in Medicine da British Medical Acupuncture Society , publicando artigos sobre acupuntura em revistas de ciências básica e clínica. Entretanto, ao analisar os trabalhos realizados, observa-se que o Ocidente procura impor um modelo de pesquisa científica, mas no Oriente (China) seguia com padrão da Medicina Tradicional Chinesa ( MTC ).

Na Inglaterra, em 2001, um grupo internacional de pesquisadores propôs um modelo de pesquisa em acupuntura respeitando alguns padrões para facilitar a interpretação e análise de ensaios7 . Foram estabelecidas recomendações denominadas STRICTA ( STandards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture). Porém, na China foi feito esforço a fim de promover integração com a medicina ocidental. De 2000 a 2004, o National Natural Science Foundation of China financiou 160 projetos de pesquisa com a finalidade de integrar teorias da MTC com a Medicina Moderna13 . Consequentemente , revistas foram editadas como o Journal of Chinese Integrative Medicine de Shangai , entre outras.

Nos últimos seis anos houve aumento significativo na produção científica mundial sobre a acupuntura; prova disto são as citações sobre acupuntura indexadas na National Library of Medicine dos EUA ( PUBMED ) 8 . Nas décadas de 80 e 90 houve média de 300 referências por ano e nos anos de 2001, 2002, 2003 e 2004 foram, respectivamente 435, 509, 527 e 585 referências sobre acupuntura. Em 2005 e 2006 a PUBMED indexou 782 citações sobre acupuntura, significando aumento de aproximadamente 35% em relação a 2004. Esse aumento se deve, em parte, pela inclusão da revista Zhongguo Zhen Jiu ( Chinese Acupuncture & Moxibustion ) nos Index Medicus , Medline e Pubmed . É revista específica de acupuntura e moxibustão de Beijing publicada desde 1981. Infelizmente os textos são em chinês, dificultando o acesso ao seu conteúdo.

O interesse progressivo pela acupuntura nos centros mundiais de pesquisa e entidades de saúde governamentais em anos recentes , demonstra que a acupuntura vem ganhando cada vez mais espaço e credibilidade no meio biomédico do Ocidente.

A análise superficial de temas investigativos desenvolvidos na China nos últimos dois anos destacam -se pesquisas bioquímicas e neurofisiológica da acupuntura e ensaios clínicos de paralisia facial, asma, TPM , depressão, reabilitação, obesidade, doenças reumatológicas entre outras. A maioria segue critérios de avaliação validados pela medicina ocidental.

Guo e cols . 3 do Tiangin College of Traditional Chinese Medicine ( TCM ) recomendam aos pesquisadores pensarem de modo científico, ou seja, testar e verificar o efeito do tratamento, reavaliar as teorias clássicas, considerar os mecanismos de ação com objetivo de melhorar a eficácia da técnica de acupuntura e moxibustão . Sun , Wang e Zhang11 , 12 de Shandong , analisaram a literatura antiga e atual e compararam as diferenças da profundidade do agulhamento , unidade de medida e descrição dos métodos de tratamento. Recomendam uma padronização de técnicas para assegurar agulhamento preciso e promover linguagem uniforme internacionalmente.

Ma e Zhu6 da Beijing University of TCM revisaram a influência do fator tempo na sessão de acupuntura, duração da retenção da agulha e seqüência de agulhamento . Esses fatores deveriam ser considerados tanto na elaboração de modelos de tratamento em acupuntura baseados em evidência como também na orientação do tratamento clínico.

Em 2006, o destaque no Ocidente foi a publicação de resultados de ensaios multicêntricos na Alemanha envolvendo um grande número de pacientes. Neste país, a acupuntura é realizada principalmente por médicos. Antes de 2000, a acupuntura era parcialmente paga por companhias de seguro de saúde. Com o aumento da demanda o Comitê Federal de Médicos e Seguradoras de Saúde, em 2000, recomendou condução de pesquisas em acupuntura de grande escala para síndromes dolorosas14 . Assim a acupuntura poderia ser reembolsada somente se os pacientes participassem de um dos ensaios. Resumos de pesquisas em cefaléia, osteoartrite de joelho, lombalgia e cervicalgia são descritas a seguir.

Eficácia da acupuntura para a profilaxia de enxaqueca: um ensaio multicêntrico , controlado e randomizado ( Diener e col . 2) – o objetivo do ensaio foi avaliar a eficácia de um procedimento parcialmente padronizado de acupuntura ( ACP ) verdadeira de acordo com os critérios da MTC em comparação com ACP sham e tratamento padrão com medicamentos profiláticos para enxaqueca. Foi feita a avaliação do índice de redução de dias com enxaqueca foi após 26 semanas do início do tratamento. Os pacientes com 2 a 6 crises de enxaqueca por mês foram randomizados em 3 grupos: ACP verdadeira ( n=313 ), ACP sham ( n=339 ) ou tratamento padrão ( n=308 ). Os pacientes receberam 10 sessões de ACP em 6 semanas ou profilaxia contínua com medicamentos. A avaliação principal foi a diferença dos dias com enxaqueca entre 4 semanas antes e 23-26 semanas após a randomização . Dos 1295 pacientes selecionados, 960 foram randomizados para o tratamento. Logo após a randomização , 125 pacientes (106 do grupo padrão) abandonaram o ensaio. Houve redução de 2,3 dias de enxaqueca no grupo ACP verdadeira, 1,5 dias no grupo ACP sham e 2,1 dias no grupo terapia padrão. Estas diferenças foram estatisticamente significativas comparadas com a linha de base ( p<0 ,0001) mas não entre os grupos de tratamento. A proporção de pacientes responsivos, definido como pacientes com uma redução de dias com enxaqueca de pelo menos 50%, 26 semanas após a randomização , foi de 47% no grupo ACP verdadeira, 39% no grupo ACP sham e 40% no grupo padrão. Os autores concluem que não houve diferença nos tratamentos com ACP sham , verdadeira ou terapia padrão.

Acupuntura e osteoartrite de joelho ( Scharf e col . 10) – o objetivo do ensaio foi avaliar a eficácia e segurança da acupuntura tradicional chinesa ( ATC ) comparada com ACP sham ( agulhamento em pontos definidos que não eram de ACP ) e com terapia conservadora em pacientes com dor crônica devido à osteoartrite de joelho. Foram alocados 320 médicos acupunturistas com pelo menos 2 anos de experiências com ACP . O ensaio incluiu 1007 pacientes com dor crônica por pelo menos 6 meses devido à osteoartrite do joelho (critério do American College of Rheumatology e 2 ou 3 dos critérios de Kellgren-Lawrence ). As intervenções foram até 6 sessões de fisioterapia e antiinflamatórios se necessário, mais 10 sessões de ATC , 10 sessões de ACP sham ou 10 consultas médicas durante 6 semanas. Os pacientes poderiam solicitar até 5 sessões adicionais ou consultas se o tratamento inicial fosse parcialmente satisfatório. Foi considerada como medida de bom resultado uma melhora de pelo menos 36% no índice Western Ontário and McMaster Universities Osteoarthritis ( WOMAC ) em 26 semanas. Bons resultados foram obtidos em 53,1% para ATC , 51,0% para ACP sham e 29,1% para tratamento conservador. Não houve diferença significativa entre a ATC e a ACP sham . Os autores concluem que comparado com fisioterapia e antiinflamatórios se necessário, a inclusão de ATC ou ACP sham promove uma melhora nos índices WOMAC em 26 semanas. Não se observou diferença estatística significativa entre a ATC e a ACP sham .

Acupuntura em pacientes com lombalgia crônica ( Brinkhaus e col . 1) – o objetivo foi avaliar a eficácia da ACP comparada com ACP mínima e sem ACP em pacientes com lombalgia crônica. Os pacientes foram randomizados para tratamento com ACP , ACP mínima ( agulhamento superficial em pontos que não eram de ACP ) ou lista de espera (controle). A ACP e ACP mínima foram administradas por médicos acupunturistas especializados em 30 ambulatórios e consistia de 12 sessões por paciente durante 8 semanas. Os pacientes preencheram questionários padronizados na linha de base e em 8, 26 e 52 semanas após a randomização . A intensidade da lombalgia foi determinada com uma escala visual analógica (0-100 mm). Foram incluídos 298 pacientes (67,8% mulheres, 59+9 anos). Entre a linha de base e a semana 8 , a intensidade da dor decresceu 28,7 mm no grupo ACP , 23,6 mm no grupo ACP mínima e 6,9 mm no grupo lista de espera. A diferença para a ACP vs ACP mínima foi de 5,1 mm ( P=0 ,26) e a diferença para ACP vs lista de espera foi 21,7 mm ( P<0 ,001). Também nas semanas 26 ( P=0 ,96) e 52 ( P=0 ,61), a dor não se mostrou significantemente diferente entre a ACP e ACP mínima. Os autores concluem que a ACP é mais efetivo na melhora da dor que no grupo controle em pacientes com lombalgia crônica, embora não houvesse diferenças significativas entre a ACP e ACP mínima .

Ensaio randomizado pragmático avaliando a efetividade clínica e econômica da acupuntura para lombalgia crônica ( Witt e col . 14) – Ensaio controlado e randomizado mais um estudo de coorte não randomizado , investigou-se a efetividade e custos da acupuntura ( ACP ) acrescidos dos cuidados de rotina no tratamento de lombalgia crônica. Em 2001, pacientes alemães com lombalgia crônica foram alocados em um grupo ACP o um grupo controle. Pacientes que não consentiram a randomização foram incluídos em um grupo ACP não randomizado . Todos os pacientes puderam receber cuidados médicos de rotina junto com a ACP . Função lombar ( Hannover Functional Ability Questionnaire ), dor e qualidade de vida foram avaliadas na linha de base e após 3 e 6 meses, e custo-efetividade foi analisado. De 11.630 pacientes, 1.549 foram randomizados para o grupo ACP e 1.544 para o grupo controle; 8.537 foram incluídos no grupo ACP não randomizado . Após 3 meses, a melhora da função lombar foi mais pronunciada no grupo ACP em relação ao grupo controle (p < 0,001). Os pacientes não randomizados tinham sintomas mais severos na linha de base e apresentaram melhora na função lombar similar aos pacientes randomizados . Concluem que a ACP associada aos cuidados de rotina , resultou em um benefício clinicamente relevante e foi custo-efetiva entre os pacientes com lombalgia crônica de centros de atenção primária na Alemanha. Assim, a ACP deveria ser considerada uma opção viável no manejo de pacientes com lombalgia crônica.

Acupuntura para pacientes com cervicalgia crônica ( Witt e col . 15) – A acupuntura ( ACP ) é muito utilizada para pacientes com cervicalgia , porém há uma carência de informação a respeito de sua efetividade em cuidados médicos de rotina. O objetivo deste ensaio foi investigar a eficiência da ACP conjuntamente à assistência de rotina em pacientes com cervicalgia crônica comparada ao tratamento de rotina somente. Os autores conduziram um ensaio multicêntrico controlado e randomizado mais um estudo de coorte não randomizado na Alemanha. Foram alocados 14.161 pacientes com cervicalgia crônica (duração > 6 meses). Os pacientes foram randomicamente alocados para um grupo ACP ou um grupo controle que não recebeu ACP . Os pacientes no grupo ACP receberam até 15 sessões de ACP em 3 meses. Pacientes que não aceitaram a randomização receberam tratamento por ACP . Todos receberam o tratamento médico usual. Cervicalgia e incapacidade (Escala NPAD de Wheeler ) foram avaliadas na linha de base, 3 e 6 meses. Dos 14.161 pacientes, 1.880 foram randomizados para ACP , 1.886 para o controle e 10.395 no grupo ACP não randomizado . Na avaliação de 3 meses houve melhora significativa da cervicalgia e incapacidade no grupo ACP em relação ao grupo controle. A melhora se manteve na avaliação de 6 meses. Os pacientes não randomizados também apresentaram melhora significativa. Os autores concluem que a inclusão da ACP nos cuidados de rotina nos pacientes com cervicalgia crônica resulta em benefício clinicamente relevante. A ACP poderia ser considerada como uma opção viável para esses pacientes.

A produção científica mundial em acupuntura tem crescido em quantidade e qualidade. O volume crescente de ensaios que avaliam a eficácia da ACP em diversas condições clínicas conduzirá a uma revisão do status de sua efetividade. Ensaios de laboratório trazem mais informações a respeito dos mecanismos de ação da ACP . Destaca-se o aumento no número de trabalhos que utilizam técnicas de imagem para esclarecer os possíveis mecanismos. O desenvolvimento dessas técnicas, como a tomografia de emissão de positron ( PET ) e imagem por ressonância magnética funcional ( fMRI ), permite detectar modificações na atividade cerebral em resposta a um estímulo de maneira não-invasiva 4,5,9,16.

Avanços recentes nas pesquisas em acupuntura propiciaram melhor aceitação e integração da ACP na prática médica no Ocidente.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Referência Bibliográfica

1. Brinkhaus B, Witt CM, Jena S, Linde K, Streng A, Wagenpfeil S, Irnich D, Walther HU , Melchart D, Willich SN . Acupuncture in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006; 166: 450-7.

2. Diener HC, Kronfeld K, Boewing G, Lungenhausen M, Maier C, Molsberger A, Tegenthoff M, Trampisch HJ , Zenz M, Meinert R; for the GERAC Migraine Study Group. Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: a multicentre randomised controlled clinical trial. Lancet Neurol . 2006; 5: 310-6.

3. Guo Y, Luo T, Li QW . [Study on thinking of clinical scientific research of acupuncture and moxibustion ]. Zhongguo Zhen Jiu . 2005; 25: 3-6. Chinese. [Abstract]

4. Jeun SS, Kim JS, Kim BS, Park SD, Lim EC, Choi GS, Choe BY. Acupuncture stimulation for motor cortex activities: a 3T fMRI study. Am J Chin Med. 2005; 33: 573-8.

5. Li G, Ng MC, Wong KK , Luk KD , Yang ES. Spinal effects of acupuncture stimulation assessed by proton density-weighted functional magnetic resonance imaging at 0.2 T. Magn Reson Imaging. 2005; 23: 995-9.

6. Ma LX, Zhu J. [Review on studies of correlativity of needle retention duration and needling sequence with the therapeutic effect]. Zhongguo Zhen Jiu . 2005; 25: 667-9. Chinese. [Abstract]

7. MacPherson H, White A , Cummings M, Jobst K, Rose K, Niemtzow R. Standards for reporting interventions in controlled trials of acupuncture: The STRICTA recommendations.STandards for Reporting Interventions in Controlled Trails of Acupuncture. Acupunct Med. 2002; 20: 22 -5.

8. National Library of Medicine – PUBMED : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed.

9. Parrish TB, Schaeffer A, Catanese M, Rogel MJ . Functional magnetic resonance imaging of real and sham acupuncture. Noninvasively measuring cortical activation from acupuncture. IEEE Eng Med Biol Mag . 2005; 24: 35-40.

10. Scharf HP, Mansmann U, Streitberger K, Witte S, Kramer J, Maier C, Trampisch HJ , Victor N. Acupuncture and knee osteoarthritis: a three-armed randomized trial. Ann Intern Med. 2006; 145: 12-20.

11. Sun YX , Wang QF , Zhang J. [On the needling depth of filiform needle at acupoints ]. Zhongguo Zhen Jiu . 2005; 25: 203-6. Chinese. [Abstract].

12. Sun YX , Zhang J, Wang QF . [Brief discussion on attitude of selecting point and posture of needling]. Zhongguo Zhen Jiu . 2006; 26: 123-5. Chinese. [Abstract].

13. Wang CE, Pang ZR , Liu P, Zhang SS. [Application and projects approved for fundamental research on integrated traditional Chinese and Western medicine in National Natural Science Foundation of China from 2000 to 2004]. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao . 2005; 3: 6-9. Chinese. [Abstract].

14. Witt CM, Jena S, Selim D, Brinkhaus B, Reinhold T, Wruck K, Liecker B, Linde K, Wegscheider K, Willich SN . Pragmatic randomized trial evaluating the clinical and economic effectivenessof acupuncture for chronic low back pain.Am J Epidemiol . 2006; 164: 487-96.

15. Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, Liecker B, Wegscheider K, Willich SN . Acupuncture for patients with chronic neck pain. Pain. 2006; 125: 98-106.

16. Yan B, Li K, Xu J, Wang W, Li K, Liu H, Shan B, Tang X. Acupoint -specific fMRI patterns in human brain. Neurosci Lett . 2005; 383: 236-40.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* Pós-graduado em Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura pela Universidade de Pequim. Médico responsável pelo atendimento de Acupuntura do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da FMUSP . Coordenador dos Cursos de Especialização de Acupuntura do Centro de Estudo Integrado de Medicina Chinesa ( CEIMEC ). Diretor Científico da Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura ( SMBA ).

** Médico colaborador no Ambulatório de Acupuntura do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da FMUSP .

Diretor Científico da Sociedade Médica Brasileira de Acupuntura de São Paulo ( SMBASP ).